麦田计划东营分社将于2020年5月30日进行临沂费县学生结对

东营麦田

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

刘书豪

性别

男

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

刘辰轩

身高

135 cm

体重

30   kg

鞋长

35码 /   cm

出生年月日

2011年10月6日

是否被其它组织资助

是 / √否

是否住校

是 /√ 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：）

邮政编码

273418

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（×）

家庭住址(详)

是否精准扶贫

是 /√否

学校名称(详)

山东省 临沂市 费县朱田镇马口小学

学校电话

13280552801

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

徐峰

13280552801

朱秀臣

15615899692

郭丽慧

15020939191

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爷爷

张开学

1949年1月

小学

胃病

无业

奶奶

吴继苓

1949年11月

小学

胆结石手术

无业

爸爸

张德宝

1978年3月

初中

健康

务工

妈妈

刘敬平

1972年7月

小学

胃痞病、慢性宫颈炎、颌下腺肿物

务农

姐姐

张颖

2004年6月

小学

健康

务工

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√  )良好  （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等： 1、种植收入：旱地3亩种植花生、玉米、小麦，玉米出售收入800元/年，花生小麦全部自用。种植几颗山楂树，出售收入约200元/年 小计:1000元 2、养殖种类及数量：养殖7只母鸡、2只公鸡，全部自用 3、务工收入：姐姐文化水平有限，在外打仅能够养活自己。父亲在外务工，大约收入20000元/年小计:20000元   4、其他收入：爷爷、奶奶老年补贴100元/月x12月x2人=2400元        小计:2400元 总收入：23400元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等： 1.日常生活支出：购买粮食（米、面）支出：500元/年；蔬菜，肉食，调味品等每年：500元；生活用品等每年：1500元；；水电费：240元/年；通讯费：360元/年。小计:3100元 2.种植支出：每年购买化肥支出：900元/年；买种子、农药、农具等支出：300元/年。小计:1200元 3.教育支出：生活费：800元/年；校服：120元/年；保险费100元/年；学习用品及教辅资料：500元/年；报刊：30元/年；课后服务：1200元/年。 小计:2750元 4.合作医疗:6人x250元=1500元/年 养老保险：2人x300元=600元/年小计:2100元 5.医疗支出：奶奶因胆管发炎、爷爷胃病吃药约2000元/年，妈妈因病每月吃药约500元/月x12月=6000/年。小计:8000元 6.其他支出：垃圾清运费：24元/人/年x6人=144元/年          小计:144元 总支出：17294元

是否欠债？ （ 是 /√否 ） 欠债元。   欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    ☑孩子正面独照 ☑家庭合照  ☑房屋整体外观 ☑客厅 ☑厨房 ☑孩子卧室  ☑户口本 如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：    ☑病历诊断书   ☑服用药品  ☑治疗费用清单 其他辅助照片是否拍摄：    □低保证        □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。     贫困原因：1.土地贫瘠，缺少劳动力，家中长期有人患病是造成家庭贫困的主要原因     走访评价：家庭人口多，爷爷奶奶体弱多病，长期服药稳定病情，家中田地、牲畜都需要他们拖着病态的身体每天去打理，母亲为二婚，并且孩子是母亲与前夫所生，母亲带来了2个儿子，其中哥哥（户口在妈妈前夫那里）本判给前夫，前夫不管只好由孩子母亲抚养，姐姐因为家庭经济困难，小学3年级便辍学，现在外出打工，也仅能养活自己，奶奶因胆结石，前后做过两次手术，现因胆管发炎需要长期吃药，妈妈2017年因颌下腺肿物手术住院，2018年又因胃痞病住院，现在又因慢性宫颈炎需要长期吃药，长期生病住院让这个本就不富裕的家庭负担更重，父亲文化程度不高，只能从事苦力劳动，苦苦支撑着这个家庭，还要经常往回跑照顾生病住院的家人，导致打工收入也不高。 资助结论：经小组讨论，一致同意对其进行资助。

请勾选（ 是√   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人 （真实姓名）

朱亚楠    郭宝录   卢保卫

走访组长 （真实姓名+ID）

谭雪影（风中雪影）

组长电话

18654671058

走访时间

2019.12.14

致家长及孩子： 麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                        家长：刘敬平                 学生：刘书豪

东营麦田

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

王浩明

性别

男

民族

汉

年级/班别

一年级

曾用名

无

身高

125 cm

体重

25   kg

鞋长

36码 /   cm

出生年月日

2013年6月11日

是否被其它组织资助

是 / √否

是否住校

是 /√ 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：）

邮政编码

273418

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（×）

家庭住址(详)

是否精准扶贫

是 /√ 否

学校名称(详)

山东省 临沂市 费县朱田镇马口小学

学校电话

13280552801

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

徐峰

13280552801

朱秀臣

15615899692

王会

15910167211

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

妈妈

裴加记

1973  年  5月

小学

脑出血

无业

爸爸

王飞

1973  年  4月

小学

健康

务农

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√  )良好  （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：   1.种植收入：旱地1亩，种植花生、玉米、小麦全部自用；种植果树0.9亩，6棵桃树，30棵山楂，桃子、山楂还未到结果期。 2.务工收入：爸爸打零工收入约3000元/年。 总收入：3000元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：     1.日常生活支出：买粮食（米、面）支出：800元/年；蔬菜，肉食，调味品等每年：500元；生活用品等每年1000元；水电费：300元/年；通讯费：400元/年。 小计:3000元 2.种植支出：每年购买化肥支出：500元/年；买种子、农药、农具等支出：100元/年。 小计:600元 3.教育支出：生活费：800元/年；校服：120元/年；保险费100元/年；学习用品及教辅资料：200元/年；报刊：30元/年；课后服务：1200元/年。  小计:2450元 4.合作医疗：250元x3人=750元/年                        小计:750元 5.其他支出：垃圾清运费：24元/人/年x3人=72元             小计:72元 总支出：6872元

是否欠债？ （ √是 /否 ） 欠债  30000  元。   欠债原因：     母亲脑出血手术治疗费用

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    ☑孩子正面独照 ☑家庭合照  □房屋整体外观 ☑客厅 ☑厨房 ☑孩子卧室  ☑户口本 如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：    R病历诊断书    □服用药品  □治疗费用清单 其他辅助照片是否拍摄：    □低保证        □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。 1.贫困原因：因病致贫，母亲脑出血手术是造成家庭贫困的主要原因。 2.走访评价：据该生爸爸讲该生母亲未生病之前，自己在临沂打工，每年可以收入两三万元，日子还是挺好过的，可是天有不测风云，该生妈妈在16年小脑轻微出血，做腰穿手术后，爸爸就一直边在家打零工一边照顾孩子母亲，可是18年孩子母亲又因脑出血住院，前后做开颅手术以及气管手术4次，新农合报销后还花费10多万元，花光了家里所有的积蓄，还欠下几万元的外债。母亲因气管手术，现在不能说话，后期还需要做一次手术大概还需要两三万元，由于媳妇户口不在这里，家里只有一个人的地，父亲又不能出去打工，只能在家附近打打零工，一年下来入不敷出，孩子母亲这个病离不开人，后续还需要长期吃药，一年下来吃药的钱应该也不少，说起这些这个憨厚老实的男人愁的不行。 资助结论：经小组讨论，一致同意对其进行资助。

请勾选（ 是√   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人 （真实姓名）

朱亚楠    郭宝录   卢保卫

走访组长 （真实姓名+ID）

谭雪影（风中雪影）

组长电话

18654671058

走访时间

2019.12.14

致家长及孩子： 麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                        家长：  王飞               学生：王浩明

东营麦田

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

尹永志

性别

男

民族

汉

年级/班别

一年级

曾用名

无

身高

122 cm

体重

22   kg

鞋长

33码 /   cm

出生年月日

2012年8月6日

是否被其它组织资助

是 / √否

是否住校

是 /√ 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    [size=12.0000pt]）

邮政编码

273418

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（×）

家庭住址(详)

是否精准扶贫

是 /√ 否

学校名称(详)

山东省 临沂市 费县朱田镇马口小学

学校电话

13280552801

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

徐峰

13280552801

朱秀臣

15615899692

王会

15910167211

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

奶奶

张开珍

1953  年  9月

文盲

关节炎、腰间盘突出

务农

爸爸

尹继利

1982  年  9月

初中

健康

打零工

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√  )良好  （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：       1.种植收入：旱地2亩，种植花生、玉米、地瓜、小麦，玉米出售1000斤收入800元，其他全部自用。                                                       小计：800元    2.养殖种类及数量：养殖14只鸡，全部自用      3.父亲打零工收入：4000元左右                                                             小计:4000元      4.其他收入来源：奶奶老年补贴120元/月x12月=1440元                                                                  小计:1440元 总收入：6240元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等： [size=12.0000pt]     1.日常生活支出：买粮食（米、面）支出：400元/年；日常用品（油、调味品、买菜、买肉以及洗护用品）等：1100元/年；水电费：360元/年；通讯费：240元/年[size=12.0000pt]。 小计:2100元 2.种植支出：每年购买化肥支出：500元/年；买种子、农药、农具等支出：200元/年。 小计:700元 3.教育支出：生活费：800元/年；校服：120元/年；保险费100元/年；学习用品及教辅资料：200元/年；报刊：30元/年；课后服务：1200元/年。 小计:2450元 4.合作医疗：250元x3人=750元/年                         小计:750元 [size=12.0000pt] 5.医疗支出：奶奶患腰间盘突出，需要吃药月500元/年          小计:500元 6.其他支出：垃圾清运费：24元/人/年x3人=72元/年             小计:72元 总支出：6572元

是否欠债？ （ √是 /否 ） 欠债  6万  元。   欠债原因：        该生母亲生病治疗费用

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    ☑孩子正面独照 ☑家庭合照  ☑房屋整体外观 ☑客厅 ☑厨房 ☑孩子卧室  ☑户口本 如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：    R病历诊断书    R服用药品  □治疗费用清单 其他辅助照片是否拍摄：    □低保证        R残疾人证  □精准扶贫证    其他：   妈妈精神残疾

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。 [size=12.0000pt] 贫困原因： 1.母亲患病去世，欠下外债，家里土地贫瘠，一老一小需要照顾，爸爸无法外出打工，靠打零工收入有限是造成家庭贫困的主要原因   走访评价：尹永志母亲13年患乳腺癌，在费县人民医院治疗花费几十万元，2016年还是因治疗无效去世，虽新农合报销十几万，但现在为止还欠债6万余元。爸爸为了照顾老人和孩子只好在附近打零工来补贴家用，家里没有稳定收入且还有年迈的奶奶需要照顾，入不敷出造成家庭贫困。现在一年来的收入除了供家庭的正常开支以外，还账是寥寥无几，奶奶年龄偏大且患有腰间盘突出，走路都比较困难，没法照顾孩子和家庭，还需每月吃药。 [size=12.0000pt] 资助结论：经小组讨论，一致同意对其进行资助。

请勾选（ 是√   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人 （真实姓名）

朱亚楠    郭宝录   卢保卫

走访组长 （真实姓名+ID）

谭雪影（风中雪影）

组长电话

18654671058

走访时间

2019.12.14

致家长及孩子： 麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                        家长：  尹继利               学生：尹永志

东营麦田

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

张子豪

性别

男

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

无

身高

130 cm

体重

25   kg

鞋长

35码 /   cm

出生年月日

2012年3月8日

是否被其它组织资助

是 / √否

是否住校

是 /√ 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    [size=12.0000pt]）

邮政编码

273418

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（×）

家庭住址(详)

是否精准扶贫

是 /√否

学校名称(详)

山东省 临沂市 费县朱田镇马口小学

学校电话

13280552801

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

徐峰

13280552801

朱秀臣

15615899692

郭丽慧

15020939191

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爸爸

张德保

1968年11 月

文盲

听力残疾

打零工

姐姐

张玲

1993年6月

初中

健康（已婚）

姐姐

张硕

2005年8月

初中

健康

学生

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√  )良好  （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：       1.种植收入：旱地3亩种植花生、玉米、小麦，玉米、花生小麦有叔叔家种。                                                                   小计:0元 [size=12.0000pt]   2.零工收入[size=12.0000pt]：父亲打零工收入约2000元，                         小计：2000元 3.其他收入：叔叔家接济3000元，爷爷奶奶接济1000元左右。                                                                  小计:4000元    总收入：6000元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等： [size=12.0000pt]     1日常生活支出：买粮食（米、面）支出：500元/年；日常用品（油、调味品、买菜、买肉以及洗护用品）等：1500元/年；水电费：260元/年；通讯费：240元/年[size=12.0000pt]。 小计:2500元 2.种植支出：无。 小计: 0元 3.教育支出：学生本人生活费：800元/年，姐姐生活费：300元/月x9=2700元/年；校服：姐姐：170元，弟弟：120元,；保险费100元/年x2=200元/年；学习用品及教辅资料：200元/年，姐姐400元/年；报刊：姐姐60元/年，弟弟30元/年；课后服务：1200元/年 小计:5880元 4.合作医疗:3人x250元=750元/年                                                              小计750元 5.其他支出：垃圾清运费：24元/人/年x2人=48元                  小计:48元 总支出：9178元

是否欠债？ （ 是 /√否 ） 欠债      元。   欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    ☑孩子正面独照 ☑家庭合照  ☑房屋整体外观 ☑客厅 ☑厨房 ☑孩子卧室  ☑户口本 如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：    £病历诊断书    £服用药品  £治疗费用清单 其他辅助照片是否拍摄：    □低保证        R残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。 [size=12.0000pt] 贫困原因：1.该生母亲于1年前喝农药去世，父亲为聋哑人，无固定工作，入不敷出 走访评价：该生母亲于1年前喝药去世，父亲是聋哑人，我们只见到了孩子的婶婶和奶奶，通过和婶婶沟通，对孩子母亲为何喝药一事不愿意多讲，只是说孩子母亲挺能折腾，家里冰箱电视啥的都是其捣鼓来的，还欠了外边挺多钱，经常有债主上门讨要，由于孩子母亲在家里喝药去世，两个孩子都不敢在家里住，孩子爸爸是聋哑人，在外边打工也是今个有活明个没活的，挣不了几个钱，家里的地现在是叔叔婶婶一家在种，两个孩子也住在婶婶家里，婶婶家里两个孩子上学，再加上这姐弟两个，负担也比较重，还需要赡养双亲，况且该生还有一位102岁高龄的老奶奶需要照顾。 资助结论：经小组讨论，一致同意对其进行资助。

请勾选（ 是√   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人 （真实姓名）

朱亚楠    郭宝录   卢保卫

走访组长 （真实姓名+ID）

谭雪影（风中雪影）

组长电话

18654671058

走访时间

2019.12.14

致家长及孩子： 麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                        家长：廉仕霞（婶婶）            学生：张子豪

东营麦田

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

宋丽萍

性别

女

民族

汉

年级/班别

八年级六班

曾用名

无

身高

159cm

体重

50  kg

鞋长

39  码 /   cm

出生年月日

2006年7月日

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是√/ 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    [size=12.0000pt]）

邮政编码

276400

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（× ）

家庭住址(详)

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

山东省临沂市费县朱田初级中学

学校电话

273418

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

朱秀臣

13153962112

裴复文

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爸爸

宋彬

1974 年10月

初中

骨盆粉碎性骨折

务农

弟弟

宋筠昊

2009年5月

小学

健康

学生

[size=12.0000pt]

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√ )良好  （  ）差，如果“差”，请进行描述：土坯砖混的老房子

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等： 1.种植：家里种1.6亩地主要种植花生、小麦、地瓜 花生160斤一半自用、一半卖收入480元；小麦收400斤，自用；地瓜1000斤卖收入450元； 金银花60斤卖收入3300元；粮食补贴一年领取180元。   共收入4410元 2.养殖：没有任何养殖   收入0元 3.务工：爸爸在附近建筑工地打零工一天100元，每年干3个月（孩子节假日、寒暑假在家以及农忙的时候爸爸是不出去打工的）     收入9000元           合计：13410元。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等： 1.日常生活支出：买粮支出340元，日常用品支出：2400元，电费支出：240元；通讯费：240元 服装支出：700元     共计：3920元 2.种植支出：化肥支出：330元；农药等支出：130元     共计：460元 3.教育支出：子女上学生活费：2700元；校服168元；保险：200元，交通费：576元；学习 用品等支出：441元      共计：4085元 4.家庭成员享受医保3人共计750元；爸爸交养老保险：300元  共计1050元 5.其他支出：奶奶的赡养费支出670元                           合计：10185元

是否欠债？ （ 是√ /否） 欠债 17000 元。   欠债原因： 爸爸去年干农活的时候摔伤，骨盆粉碎性骨折，治病花销。

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    √□孩子正面独照 □√家庭合照  □√房屋整体外观 □√客厅 □√厨房 □√孩子卧室  □√户口本 如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：    √病历诊断书    □服用药品  √治疗费用清单 其他辅助照片是否拍摄：    □低保证        □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。 [size=12.0000pt] 1、妈妈离家出走，爸爸一个人带着两个孩子生活。生活费主要靠地里的出产和平时爸爸打零工挣的钱。在节假日、孩子寒暑假在家以及农忙的时候爸爸是不能出去打工的，因此收入有限。加上爸爸去年干农活时摔伤，骨盆粉碎性骨折，看病治疗又让本不富裕的家庭背上了债务。还有不到两年的时间姐姐就要进入高中，家里的支出又要比现在增加很多。 2、志愿者进到家里时姐姐正在给爸爸弟弟下面条，准备吃饭。家里的墙上贴了很多姐弟两的奖状，打扫的也很干净。走访中了解到前几年村里想给家里申请低保被爸爸谢绝了，爸爸认为机会应该给更需要的人。全家人都积极上进，孩子也很懂事。 3、经小组讨论决定，建议资助学习补助费和生活补助费

请勾选（ 是√   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人 （真实姓名）

徐玫  张俊杰  刘凤玲  高东

走访组长 （真实姓名+ID）

徐玫（甜糖糖）

组长电话

18205460119

走访时间

2019.12.14

致家长及孩子： 麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                        家长：宋彬      学生：宋丽萍

东营麦田

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

陈丹丹

性别

女

民族

汉

年级/班别

一年级1班

曾用名

无

身高

125 cm

体重

25   kg

鞋长

35码 /   cm

出生年月日

2011年1月11日

是否被其它组织资助

是 / √否

是否住校

是 /√ 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    [size=12.0000pt]）

邮政编码

273403

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（×）

家庭住址(详)

是否精准扶贫

是 /√ 否

学校名称(详)

山东省 临沂市 费县大田庄乡堂子联小

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

姚东才

夏景华

孙瑶瑶

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爸爸

陈吉风

1963  年  11月

小学

眼疾

务农

妈妈

邓洪爱

1978  年   9月

小学

二级残疾

无业

姐姐

陈智琪

2002  年   12月

初中

健康

务工

年  月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√  )良好  （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：       1.种植收入：2.2亩地，种植山楂、栗子，山楂出售收入约：2000元/年,栗子出售收入约：2000元/年。                                                                  小计:4000元   2.其他收入：妈妈残疾护理费170元/月，收入170元x12=2040元/年，低保收入：2300元/年 。                                           小计:4340元                总收入：8340元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等： [size=12.0000pt]     1.日常生活支出：买粮食（米、面）支出：700元/年；日常用品（油、调味品、买菜、买肉以及洗护用品）等：2000元/年；水电费：300元/年；通讯费：360元/年[size=12.0000pt]。 小计:3360元 2.种植支出：2.2亩地，种植山楂、栗子每年购买的化肥：800元；买种子、农药、农具等支出：200元。 小计:1000元 3.教育支出：生活费：800元/年；校服：120元/年；保险费100元/年；学习用品及教辅资料：300元/年、课后服务费：1200元/年。 小计:2520元 4.其他支出：新农合：4人*250=1000元 垃圾清运费：24元/人/年x4人=96元/年         小计:1096元 总支出：7976元

是否欠债？ （ 是 /√否 ） 欠债           元。   欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    ☑孩子正面独照 ☑家庭合照  ☑房屋整体外观 ☑客厅 ☑厨房 ☑孩子卧室  ☑户口本 如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：    □病历诊断书    □服用药品  □治疗费用清单 其他辅助照片是否拍摄：    □低保证        R残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。 [size=12.0000pt] 1.贫困原因：父亲右眼无视力，母亲智障，完全没有劳动能力，土地贫瘠，收入较低 2.母亲残疾，现在基本卧床不起，完全没有劳动能力，家里只靠年迈的父亲种点果树维持生活，果树的收成也基本靠天，年头好的时候能收入个四五千块，年头不好就卖不了几个钱，由于孩子母亲生活不能自理，父亲也无法外出打工，更何况父亲的右眼还没有视力，陈丹丹从出生就一直体弱多病，现在看起来也比较瘦弱，原来姐姐上学的时候一直靠借债过日子，姐姐初中毕业没考上高中，不愿意继续上学，出去打工，虽然年龄小挣不了几个钱，但是最起码不用朝家里要钱，这多少也减轻了家里的负担。孩子听话懂事，家里也收拾的比较齐整。 [size=12.0000pt] 资助结论：[size=12.0000pt]经小组讨论，一致同意对其进行资助。

请勾选（ 是√   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人 （真实姓名）

朱亚楠    郭宝录   卢保卫  朱振敏

走访组长 （真实姓名+ID）

谭雪影（风中雪影）

组长电话

18654671058

走访时间

2019.12.15

致家长及孩子： 麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                        家长：陈吉风                 学生：陈丹丹