麦田计划将于2018年10月19日进行河南商城、河北易县学生结对

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018修订）

姓  名

夏冬海

性别

男

民族

汉

年级/班别

八年级135班

曾用名

无

身高

155 cm

体重

45 kg

鞋长

41 码/25.5cm

出生年月日

2004年11月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是√/ 否

学生身体状况

（√）健康（ ）不健康（描述：）

邮政编码

074204

家庭联系电话

——

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（√）

家庭住址(详)

河北 省    保定 市  易  县（区）　塘湖  镇（乡）　仁义庄村

是否精准扶贫

是√ / 否

学校名称(详)

河北 省  保定  市  易  县（区）塘湖初级中学

学校电话

——

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

邱福才

——

李牮

——

苑梦珍

——

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

大哥

夏冬阳

1996年11月

大学

健康

学生

妹妹

夏冬青

2004 年1月

初中

健康

学生

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√ )良好   （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1、土地补贴，300元    2、兄妹二人的住校生补贴2500元    3、总收入2850元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1、教育支出，生活费约2000元，学习用品400元，教辅480元，保险50元，计2930元。妹妹教育支出相同2930元，计5860元    2、精准扶贫户免交新农合医疗保险    3、总支出5860元

是否欠债？ （ 是 /否√） 欠债元。      欠债原因：  以往债务姑父全部接过去了

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       □√孩子正面独照 □√家庭合照  □√房屋整体外观 □√客厅 □√厨房 □√孩子卧室  □√户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书     □服用药品  □治疗费用清单      其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □√精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。    1,贫困原因，父亲脑溢血去世导致三个孩子成为孤儿，家中土地也因无人耕种而荒芜    2，父母早年离异，父亲一直独自抚养三个孩子，生活一直都很清贫，就在志愿者走访前三个月，父亲因脑溢血去世，致使三个孩子瞬间成为孤儿，大哥现在石家庄就读大学，因精准扶贫免学费和住宿费，自父亲去世后，大哥便勤工俭学挣取生活费，该生和妹妹现在由姑父暂时抚养，姑父一家也不宽裕，且接过该生家庭近两万元的债务，姑父积极为该生和妹妹申请孤儿证，希望能获得国家的救济，至今还没有结果。可能由于父亲突然去世的原因，东海显得沉默寡言，但待人接物不是礼节，    3、经小组讨论建议资助

请勾选（ 是√  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

张静  陈金山

走访组长    （真实姓名+ID）

陈春来（歰女郎）

组长电话

——

走访时间

2018.6.9

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：                 学生：

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018修订）

姓  名

赵亚雯

性别

女

民族

汉

年级/班别

八年级134班

曾用名

无

身高

152cm

体重

40   kg

鞋长

36码/23cm

出生年月日

2003年10月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是√ / 否

学生身体状况

（√）健康（ ）不健康（描述：）

邮政编码

074212

家庭联系电话

——

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（√）

家庭住址(详)

河北 省   保定 市   易 县（区）　西山北乡  镇（乡）　北楼山村

是否精准扶贫

是√/ 否

学校名称(详)

河北省  保定  市  易  县（区）塘湖初级中学

学校电话

——

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

邱福才

——

李牮

——

赵海泉

——

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爷爷

赵永祥

1933年4月

小学

双腿残疾

无业

父亲

赵小三

1977 年5月

初中

心脏病

务工

母亲

杨秀兰

1970 年   月

文盲

精神病（无户口）

无业

哥哥

赵亚辉

2002 年4月

初中

健康

务工

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√ )良好   （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1、种植3亩桃树，收成约7000斤，出售收入约6000元    2、父亲在本地建筑工地打工收入约10000元    3、爷爷低保1750元，养老金1080元，退伍军人优抚金7176元，计9997元    4、该生住校补贴1250元    5、移民补贴2400元    6、因精准扶贫免交新农合医疗保险    7、总收入29647元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1、日常生活，买粮3000元，日常用品1500元，服装500元，水电费600元，冬季取暖1800元，通讯费300元，计7700元    2、教育支出，生活费约2000元，学习用品400元，教辅480元，保险50元，车费300元，计3230元    3、医疗支出，约9000元，因母亲没有户口，因此无法享受各种优惠政策，所有治疗费用均需自费    4、种植支出3000元，包括浇水，化肥，农药，套袋，人工等费用    5、总支出22930

是否欠债？ （ 是√/否 ） 欠债     10000      元。      欠债原因：     母亲治病

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       □√孩子正面独照 □√家庭合照  □√房屋整体外观 □√客厅 □√厨房 □√孩子卧室  □√户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书     □服用药品  □治疗费用清单      其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □√精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。    1、贫困原因，母亲精神病，爷爷双腿残疾无劳动能力，父亲照顾家里无法外出打工    2、母亲严重的精神病，经常损坏家里的物品，（病例诊断书都被母亲撕毁了）没有户口（据说是买来的）治疗费用全部自理，爷爷是老革命，当兵的时候因工程事故砸断双腿，造成终身残疾，父亲因家庭原因无法外出打工，凭借钢筋工的技艺，在本地的建筑工地打工，方便照顾家里，但因工程很少，收入极不稳定，今年收入约10000元是近几年收入最多的时候了，哥哥中学毕业后上了半年职校就辍学了，刚刚在保定找了一份工作，勉强维持自己的生活，有时还需要家里接济，该生聪明，有礼貌，见到生人有些胆怯    3、经小组讨论，该生家庭虽然收入大于支出，但是有相当一部分收入（约10000元）是85岁高龄的爷爷的收入，爷爷的身体每况愈下，只是瞒着家里不去治疗，一旦爷爷不幸去世，该生家庭将陷入更加艰难的境地，小组讨论结果建议资助

请勾选（ 是  √  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

张静   陈金山

走访组长    （真实姓名+ID）

陈春来（歰女郎）

组长电话

——

走访时间

2018.6.10

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：                 学生：

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018修订）

姓  名

曹云涛

性别

女

民族

汉

年级/班别

高一585班

曾用名

无

身高

160cm

体重

53 kg

鞋长

39码/24.5cm

出生年月日

2002年1月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是√/ 否

学生身体状况

（√）健康（ ）不健康（描述：）

邮政编码

074205

家庭联系电话

——

是否享受两免一补：两免（ ×）一补（× ）

家庭住址(详)

河北省保定市易县（区）独乐乡镇（乡）裴庄村

是否精准扶贫

是√ / 否

学校名称(详)

河北省保定市易县（区）易县中学

学校电话

——

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

史建奇

——

卢亚利

——

于晓朝

——

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

父亲

曹牛子

1969 年6月

小学

精神病

无业

母亲

付花子

1972年11月

小学

重度贫血

务农

姐姐

曹清涛

1995年7月

大学

健康

学生

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√ )良好  （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1、种植2亩玉米收2000斤，全部自用于养殖，桃树30棵收桃子5000斤，收入5000元，李子30棵，收4000斤，收入5000元，新养羊十只，尚未出售，计收入10000元    2、务工，母亲本地打零工，收入约5000元    3、该生贫困生补贴2000元    4、总收入约17000元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1、种植支出、化肥600元，种子农具等250元，其他浇水，打药，人工等400元，计1250元    2、日常生活、购买粮食1000元，日常用品500元，水电费600元，取暖相关费用850元，通讯费600元，计3550元    3、教育支出、学生本人生活费3600元，学习用品400元，课辅1600元，计5600元，因是精准扶贫户，该生与姐姐学费住宿费全免，姐姐大学其他费用自己勤工俭学来负担    4、医疗支出、父亲精神病每年住院，长期服药，医保报销后每年约10000元，母亲重度贫血，每年约1500元，计11500元    5、精准扶贫户免缴新农合医保费    6、总支出21900元

是否欠债？ （ 是 √/否 ） 欠债      20000     元。      欠债原因：   父亲每年住院治疗以及孩子高中费用较高欠下债务

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    □√孩子正面独照 □√家庭合照  □√房屋整体外观 □客厅 □√厨房 □√孩子卧室□√户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □√病历诊断书    □√服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □√精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。    1、因病致贫加之两个孩子上学费用较高（主要是高中阶段费用较高）    2、父亲患有精神疾病，常年服药，每年还需住院治疗，家中只有母亲一人支撑，两个孩子读书费用较高，全家省吃俭用依然贫困。我们去的时候父亲已经住院两个月，母亲查出患有重度贫血，医生让她住院治疗，她怕花钱没有去，这是个伟大的母亲，照看着果树，打零工，挑起养家的重担，两个孩子都非常优秀，姐姐大学靠打工维持自己的生活费用，妹妹也是从来不乱花一分钱    3、经走访小组讨论一致同意对该生进行资助

请勾选（ 是√  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

张欣   邱皓乾  胡译文

走访组长    （真实姓名+ID）

徐洁芳（正午阳光）

组长电话

——

走访时间

2018.6.10

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：                 学生：